Сердечно-легочная реанимация

Базовая сердечнолегочная реанимация при несчастных случаях в подводном плавании.

Официально признанный метод American Heart Association

Сердечно-легочная реанимация (СЛР или BLS в англоязычных источниках) — это первая и наиболее важная из мер, направленных на поддержание основных жизненно важных функций человека, у которого произошла остановка дыхания и кровообращения.

Основные принципы и приемы ее выполнения были подробно рассмотрены и определены еще около 50-ти лет назад. В конце 40-х годов эффективность искусственной вентиляции легких была доказана Сафаром Эд Эламом (Safar ed Elam). В 1960 году Джуд (Jude), Кувенховен (Kouwenhoven) и Никер-Бокер (Knicker-Bocker) продемонстрировали, как закрытый массаж сердца (ЗМС) при правильном его выполнении может поддерживать кровообращение в случае остановки сердца и дыхания.

В то же время статистические исследования показали, что большинство смертей из-за инфаркта миокарда наступали до прибытия в больницу, демонстрируя, насколько важна первая помощь на месте происшествия для поддержания основных жизненных показателей.

Это и стало началом медицины экстренной помощи на догоспитальном этапе. По прошествии лет стало очевидно, насколько важно обучать ее приемам население, чтобы люди могли адекватно действовать в экстренных ситуациях, подвергающихопасности жизнь человека. Так стали появляться первые курсы BLS (Basic Life Support).

Сегодня многие надеются, что по прошествии некоторого времени наше общество по примеру многих других наиболее развитых государств, введет обучение СЛР (BLS) в обязательную школьную программу, чтобы при необходимости любой человек мог рассчитывать на соответствующую и быструю первую помощь.

Массимо Малпиери

Кислород представляет собой «горючее», необходимое для осуществления всех энергетических процессов человеческого организма.

Его значение для поддержания жизни было отмечено еще в 1777 году Антуаном Лавуазье, который, говоря о составе атмосферного воздуха, определил кислород как «portion d’air eminemment respirable».

Внешнее дыхание происходит в несколько этапов, а именно: дыхательные движения (вдох и выдох) для обновления воздуха в легких; биогуморальный и неврологический контроль механики вентиляции; газообмен на уровне легочных альвеол.

Внутреннее дыхание состоит в переносе кислорода кровью к тканям; переносе углекислого газа от тканей в кровь, а из крови в легкие; механизме регуляции этой транспортировки; использовании кислорода клетками и их компонентами.

Транспортировка кислорода и его перенос в различные ткани организма связаны с эффективностью сердечно-сосудистой системы, к которой относятся сердце и кровеносные сосуды.

Одним словом, с помощью дыхательной системы и системы кровообращения насыщенная кислородом кровь доставляется ко всем тканям тела, и их целостность обеспечивает эффективную работу всех органов и структур самого организма. Нарушение деятельности одного или всех этих составляющих представляет большую опасность для жизни.

Патологическая ситуация, вызывающая остановку дыхательной деятельности (апноэ), практически немедленно (через несколько минут) приводит к остановке кровообращения; в свою очередь, за остановкой сердечной деятельности (асистолия) немедленно следует остановка кровообращения и, впоследствии, дыхания.

Такие драматические события могут иметь место в результате различных причин (острый инфаркт, синкопе, утопление, травмы грудной клетки и т. п.), но развиваются всегда по одному сценарию, приводя к недостаточному притоку кислорода к органам и тканям (аноксия) с последующим повреждением и отмиранием клеток, если только снабжение кислородом тканей не будет восстановлено в кратчайшие сроки посредством возобновления нормальной сердечнолегочной деятельности.

Из всех органов в наибольшей степени от нехватки кислорода может пострадать мозг, в котором при остановке кровообращения более, чем на 5–7 минут (за исключением определенных ситуаций, например, низкой температуры окружающей среды), происходят необратимые изменения, даже если кровообращение будет впоследствии возобновлено.

Из всего вышеизложенного становится ясно, что от правильной и немедленной реанимации (СЛР) зависит будущее пострадавшего. В самом деле, было продемонстрировано, как выполнение в правильной последовательности приемов реанимации значительно повышает вероятность успешного догоспитального спасения. Постоянное в течение многих лет обновление методики СЛР вместе с непрерывным критическим пересмотром ее эффективности со стороны ведущих международных научных сообществ позволяют сегодня повсеместно распространять ее через специально подготовленных преподавателей.

Спасение пострадавшего подводника предполагает серию последовательных действий, осуществляемых на дне и во время всплытия.

На дне:

• обнаружить пострадавшего;
• быстро установить последовательность медицинской помощи;
• быстро сбросить грузовой пояс;
• удерживать нижнюю челюсть пострадавшего для предупреждения попадания воды в легкие;
• начать подъем на поверхность.

При всплытии:

• поддерживать пострадавшего сзади;
• удерживать во рту пострадавшего трубку;
• удерживать голову постадавшего в естественном положении;
• быстро всплыть.

Действия по СЛР выполняются в определенной логической последовательности, которые в американских источниках обычно обозначаются буквами ABC:

А = Airway (освобождение дыхательных путей = удаление инородных предметов);

В = Breathing (Дыхание = искусственная вентиляция легких);

С = Circulation (Кровообращение = при необходимости выполнение ЗМС).

Этим последовательным действиям всегда должна предшествовать общая оценка состояния пострадавшего, позволяющая с абсолютной точностью определить:

1. степень сознания;
2. наличие дыхательной деятельность;
3. наличие сердечной деятельности.

Три вышеописанные операции необходимо выполнять с максимальной скоростью и точностью: действительно, часто уже после этапа А пострадавший начинает дышать без какой-либо дополнительной помощи; в других случаях после выполнения этапа В кровообращение восстанавливается спонтанно, и не приходится прибегать к ЗМС; но нередко приходится выполнять все три этапа СЛР.

СЛР можно начинать, лишь удостоверившись в отрицательных ответах на пункты 1, 2 и 3.

Поддержание жизненных параметров:

А = освобождение воздушных путей

В = искусственное дыхание

С = наружный массаж сердца.

1) Степень сознания

Если вы добились ответной реакции:

• старайтесь не двигать пострадавшего;
• оказывайте постоянную помощь;
• вызовите скорую помощь.

Если ответа не последовало:

• позовите на помощь;
• немедленно вызовите скорую помощь (03, 01);
• положите пострадавшего на спину на твердую поверхность или на землю.

2) Дыхательная деятельность

Подразумевает первые два этапа ABC:

А = освобождение дыхательных путей;

В = искусственное дыхание.

А = освобождение дыхательных путей

Находящийся без сознания человек может иметь обструкцию верхних дыхательных путей в результате:

1) западания языка вследствие мышечного расслабления, которое всегда происходит при потере сознания (а это, по статистике, самая частая причина смерти при несчастных случаях на дороге);

2) присутствия посторонних объектов (рвотных масс, крови, зубных протезов, земли и т. п.), которые не могут быть удалены самостоятельно из-за отсутствия рефлексов кашля и глотания;

Тщательная проверка наличия возможной обструкции воздушных путей.

Проверка сердцебиения по сонной артерии.

3) спазма гортани вследствие стимулов анатомических структур верхних дыхательных путей (частая ситуация у человека в состоянии комы). Обструкция дыхательных путей может быть частичная или полная; в последнем случае возникает асфиксия, за которой через 7-10 минут наступает остановка сердца.

В случае любой обструкции крайне важно полностью освободить дыхательные пути, поскольку даже небольшое препятствие проходу воздуха может вызвать серьезные осложнения из-за недостаточного снабжения кислородом головного мозга и/или нарушения сердечного ритма.

Проверка проходимости воздушных путей

Если воздушные пути оказываются непроходимыми из-за наличия в них инородных тел, необходимо их освободить, удалив объекты, блокирующие дыхание.

Освобождение полости рта происходит по следующей схеме:

а) запрокинуть голову пострадавшего назад и, отодвинув обеими руками нижнюю челюсть, открыть ему рот.

в) Сразу после этого следует перейти к тщательному осмотру полости рта и, при обнаружении посторонних объектов, — к их удалению.

Удаление инородных предметов из дыхательных путей

Внезапное затруднение речи или кашель у находящегося в сознании человека, так же, как характерный жест обхватывания руками горла у того, кто почувствовал приступ удушья, всегда должны вызвать подозрения о присутствии инородного предмета в дыхательных путях.

Начало искусственного дыхания.

У человека, находящегося без сознания, можно определить состояние удушья, если после того, как вы запрокинули назад его голову, приподняли подбородок и открыли рот, человек не может сделать самостоятельный вдох, или при искусственной вентиляции легких чувствуется сопротивление вдуваниям.

В таких обстоятельствах действия спасателя должны быть направлены на восстановление нормального транзита воздуха в дыхательных путях.

Существует несколько методик удаления инородного тела из дыхательных путей, и среди специалистов нет единого мнения относительно их эффективности, но, тем не менее, им обучают на курсах первой помощи.

• Первое, что нужно предпринять, это постараться заставить находящегося в сознании пострадавшего закашлять, чтобы повысить внутригрудное давление и добиться выталкивания инородного объекта; этому можно содействовать, надавливая на область живота;

• Удары по спине (прием Гордона). Этот способ применяется, если пострадавший в сознании, а кашель не помогает. Пострадавший должен стоять прямо, а спасатель делает несколько резких ударов (3–5) ладонью по спине между лопаточными костями; будет лучше, чтобы голова пострадавшего при этом была наклонена вперед ниже груди, чтобы использовать также силу притяжения.

Тот же самый прием можно выполнить для помощи находящемуся без сознания человеку, который должен лежать на боку.

• Прием Геймлиха. Выполняется путем надавливания на живот на уровне нижней части реберной дуги (подчревная область), обхватив пациента сзади в положении стоя.

Нужно помнить, что этот прием нельзя использовать для детей и беременных женщин из-за опасности вызвать повреждения органов брюшной полости и/или плода. Вместо этого можно выполнить давление на грудь — прием, схожий с ЗМС.

В = Наличие дыхательной деятельности

Восстановив проходимость дыхательных путей, необходимо проверить наличие нормальной дыхательной деятельности по следующей схеме:

• посмотреть, приподнимается ли грудная клетка;

• послушать, приблизив ухо ко рту пострадавшего, есть ли шум дыхания;

• проверить наличие выдоха щекой или тыльной стороной ладони.

Оценка дыхательной деятельности

Наблюдение за вышеназванными признаками производится как минимум по 5 секунд.

Наличие эффективного дыхания

При наличии достаточно эффективного спонтанного дыхания (нормальное движение грудной клетки, розовый цвет кожи, отсутствие свиста и т. д.) пострадавшего нужно положить в неподвижное положение на бок, чтобы в случае рвоты избежать попадания в дыхательные пути рвотных масс.

Пациента кладут на бок, нижняя находящаяся на земле нога должна быть согнута на 90°, а прямая рука поднята вверх и заведена за затылок, чтобы пострадавший не перевернулся на спину; другую руку сгибают и ладонь тыльной стороной подкладывают под щеку, чтобы голова оставалась запрокинута.

Если пациент получил травму (дорожное происшествие, падение и т. п.), его перемещение должно выполняться только профессиональными спасателями.

Отсутствие или недостаточность дыхания

Если у пострадавшего не обнаружена дыхательная деятельность, способная обеспечить нормальное снабжение кислородом (цианоз = синеватый цвет кожи), или даже произошла остановка дыхания,

нужно как можно быстрее приступить к искусственному дыханию способом «рот-в-рот» (метод Сафара Эд Элама).

Выдыхаемый воздух (при глубоком вдохе) может содержать до 18 % кислорода, что является достаточным для обеспечения нормального снабжения этим газом человека, у которого произошла остановка дыхания; поэтому очень важно, чтобы спасатель каждый раз делал глубокие вдохи.

1. Запрокинуть голову.
2. Приподнять челюсть.
3. Открыть рот.
4. Очистить область глотки.
5. Удалить инородные предметы.

1) Дыхание «рот-в-рот».

Давайте еще раз поэтапно рассмотрим способ его выполнения:

• этап 1. Расположиться сбоку от пострадавшего и запрокинуть ему голову, положив одну руку на лоб, а другой поддерживая подбородок;

• этап 2. Глубоко вдохнуть, зажать нос пострадавшего, и, плотно прижавшись своим ртом ко рту пострадавшего, вдувать воздух, следя краем глаза за движениями грудной клетки;

• этап 3. Если грудная клетка больного поднялась, необходимо прекратить вдувание и отвернуть свое лицо в сторону, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох, следя за опусканием грудной клетки.

После этого глубоко вдохнуть и начать процедуру заново, учитывая, что у взрослого человека частота вдуваний должна составлять 12 вдохов в минуту (1 вдувание каждые 5 секунд), тогда как у детей она выше, и им необходимо делать 1 вдувание каждые 3 секунды (20 вдохов в минуту).

Не следует забывать, что, если голова пострадавшего не будет достаточно запрокинута назад, воздух может попасть в желудок, вызывая рвоту из-за гастрального перерас-тяжения; то же самое может произойти из-за слишком резких или частых вдуваний.

Если у спасателя в распоряжении имеется лицевая маска или трубка Сафара, он может ими воспользоваться для выполнения искусственного дыхания.

2) Вентиляция «рот-маска».

В этом случае используется та же техника, что и при методе «рот-в-рот», но маска позволяет выполнять легочную реанимацию без прямого контакта со ртом пациента и с лучшим прилеганием вокруг носа и рта:

• спасатель располагается позади головы пострадавшего;

• приподнимает подбородок пострадавшего и запрокидывает его голову обеими руками;

• плотно приложив маску, выполняет вдувание воздуха.

Если пострадавшим является ребенок или младенец, техника вентиляции будет практически такой же, за исключением того, что спасатель должен будет накрыть как рот, так и нос (рот-нос-рот) маленького пациента, и выполнять более частые и менее объемные вдувания.

3) Искусственное дыхание с помощью клапанного мешка-маски (мешок AMBU).

Мешок AMBU (Advanced Manual Breathing Unit) был впервые использован в 1952 в Дании Доктором Рубеном во время эпидемии полиомиелита, которая затронула всю Европу.

С тех пор он стал необходимым и незаменимым приспособлением для легочной реанимации.

Это саморасширяющийся мешок из мягкой резины, у него переменный объем, и он снабжен выпускным клапаном, настраиваемым вручную, который помогает избежать повторного использования выдохнутого воздуха.

Его использование требует особых навыков, поскольку одной рукой необходимо плотно прижимать маску к лицу и одновременно придерживать выдвинутой челюсть пострадавшего, а другой тем временем вдувать воздух, сжимая баллон через определенные промежутки времени.

Необходимо запрокинуть голову пострадавшего, и, пока указательный и большой пальцы удерживают маску на лице, остальные пальцы приподнимают челюсть за ее нижний край, другой рукой в то же время необходимо энергично сжимать и отпускать баллон, вдувая таким образом воздух в легкие.

Об эффективности вентиляции будут свидетельствовать подъем и опускание грудной клетки.

Остановка сердца является следствием неспособности сердца перекачивать кровь в количествах, достаточных для нормального обеспечения кислородом центральной нервной системы (ЦНС); данный дефект главного «насоса» организма может возникнуть в результате износа, медленного, но непрерывного снижения качества сердечных сокращений.

В результате остановки деятельности сердечно-сосудистой системы сразу же наступает:

• полное отсутствие сердечных сокращений;

• потеря сознания (через 10–15 секунд);

• прерывистое агонизирующее дыхание (Gasping);

• последующее апноэ;

• заметное расширение зрачков (устойчивый двусторонний мидриаз) примерно через 1 минуту.

Таким образом, очевидно, что, если перед вами находится человек в бессознательном состоянии, первым делом необходимо оценить его сердечную деятельность, проверив пульс на сонной артерии следующим способом:

Проверка пульсации сонной артерии. Расположив пострадавшего удобно для нормального дыхания, спасатель кладет подушечки указательного и среднего пальцев на горло пациента с ближайшей к себе стороны от адамова яблока; оттуда нужно провести пальцами вниз, пока не наткнетесь на глубокую борозду (передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы); в этом месте следует проверить наличие пульсаций. Крайне важно научиться правильно выполнять пальпацию сонной артерии, поскольку отсутствие пульса является главным признаком остановки сердца.

Не забывайте, что пальпация артерии должна продолжаться не менее 15 секунд, чтобы не спутать замедление сердечного ритма (брадикардию) с остановкой сердца. Нужно также выполнять этот прием с осторожностью, поскольку слишком сильный нажим на артерию может привести к ее передавливанию.

В случае, если пульсация не выявлена, нужно безотлагательно начинать наружный массаж сердца (ЗМС) в совокупности с искусственным дыханием, поскольку немедленная и эффективная СЛР защищает мозг от возможных необратимых повреждений.

Данная методика реанимации, которая всегда проводится вместе с искусственным дыханием, имеет целью восстановление достаточного кровообращения, как легочного, так и общего, чтобы обеспечить прилив насыщенной кислородом крови ко всем органам и тканям, а главное, к тканям мозга.

Ее эффективность основывается на эффекте «выжимания», который путем сжатия грудной клетки создается в сердце, расположенном между двумя твердыми анатомическими областями: грудиной и позвоночником.

Давление на грудную клетку, выполняемое с нужной силой и частотой, в совокупности с искусственным дыханием может поднять артериальное давление в систолической фазе до 80-100 мм рт. ст., восстанавливая, таким образом, достаточное кровообращение, по крайней мере, в жизненно важных органах, что обеспечивает выживание человека.

Причина, по которой ЗМС не может выполняться отдельно от искусственного дыхания, вполне очевидна: будет совершенно бесполезно посылать по сосудам кровь, не насыщенную кислородом, и столь же бесполезно, более того — невозможно, пытаться насытить кислородом кровь, которая не циркулирует.

Исходя из всего этого, рассмотрим методику правильного выполнения ЗМС:

• положить пострадавшего на твердую поверхность на спину (на пол или на землю);

• расположиться сбоку от пострадавшего;

• провести указательным и средним пальцем вдоль последнего ребра;

• найти нижний край грудной клетки (рис. А);

• найдя нижний край грудной клетки (мечевидный отросток), сместиться на 2–3 см вверх, и на найденную точку (thumping point) положить основание ладони (рис. В);

• положить ладонь другой руки на ту, что находится на точке сдавливания грудины (рис. С);

• скрестить обе ладони, чтобы принять правильное положение для выполнения ЗМС прямыми руками;

• начать сдавливания грудины, следя за правильным положением рук.

А — Определение места для закрытого массажа сердца.

С — Выполнение закрытого массажа сердца.

В — Правильное положение для начала закрытого массажа сердца.

1) Надавливание. Руки должны быть выпрямлены и постоянно находиться в вертикальном положении, а локти зафиксированы; надавливание осуществляется основанием ладони руки (возвышения большого пальца и мизинца), пальцы при этом приподняты; чтобы действия были эффективными, и чтобы избежать быстрой усталости, необходимо использовать вес собственного тела, таким образом можно добиться прогибания грудной клетки на 4–5 см у взрослого человека, этого достаточно для «выжимания» сердца. Если пострадавшим является ребенок, усилие нужно заметно уменьшить, добиваясь прогибания грудины лишь на 2–3 см. Частота надавливаний не должна быть меньше 60 для взрослых и 100 у детей с использованием следующей схемы:

2) Расслабление. Выполнив надавливание, необходимо быстро его ослабить, не снимая при этом руки с грудной клетки, и после короткого интервала (1–2 секунды) вновь произвести надавливание.

Через минуту проверьте наличие пульсаций сонной артерии, показателя возобновления сердечной деятельности.

При наличии пульса, но отсутствии дыхательной деятельности, продолжать вдувания, постоянно проверяя (каждые 2–3 минуты) наличие пульса; если имеется также достаточное дыхание, поддерживайте проходимость воздушных путей, выдвинув подбородок и запрокинув голову пострадавшего; можно положить его при этом на бок.

На эффективность ЗМС указывают следующие признаки:

• наличие пульсации сонной артерии;

• возобновление дыхания;

• уменьшение диаметра зрачков;

• возвращение рефлексов;

• возвращение мышечного тонуса;

• нескоординированные защитные движения.

К сожалению, вышеперечисленные признаки никогда не проявляются одновременно, следовательно, необходимо постоянно и внимательно следить за пострадавшим, чтобы не прервать реанимацию преждевременно, до восстановления нормальной сердечно-легочной деятельности.

Способ выполнения СЛР зависит от того, осуществляется ли спасение одним или двумя реаниматорами:

1) один реаниматор. Порядок действий таков, как было описано выше; при этом один и тот же человек должен заботиться.

об осуществлении как искусственного дыхания, так и ЗМС, выполняя по очереди 2 вдувания способом «рот-в-рот» и 15 надавливаний на грудную клетку;

2) два реаниматора. В данном случае обязанности будут, очевидно, разделены на двоих; следовательно, пока один спасатель выполняет ЗМС, находясь с одной стороны от пострадавшего, другой делает искусственное дыхание способом «рот-в-рот» или, если возможно, «рот-маска», расположившись с противоположной стороны. Действия реаниматоров должны быть поочередными, чтобы каждому вдуванию соответствовало 5 нажимов на грудину.

Два спасателя должны меняться ролями примерно каждые 5 минут, чтобы тот, кто осуществляет ЗМС, мог отдохнуть. Через определенные промежутки времени СЛР приостанавливают на несколько секунд, чтобы проверить наличие спонтанной дыхательной деятельности и появление пульсации сонной артерии.

Правило «5»

Действия сердечно-легочной реанимации нужно продолжать:

• пока у пострадавшего не восстановится достаточная сердечно-легочная деятельность

• пока не прибудут профессиональные спасатели

• пока дипломированным врачом не будет установлена клиническая смерть

1) Проверить, в сознании ли пострадавший и, если он без сознания,

2) позвать на помощь, вызвать службу спасения, положить пострадавшего на спину;

3) обеспечить проходимость дыхательных путей, запрокинув ему голову, выдвинув челюсть, проверив полость рта;

4) проверить наличие дыхательной деятельности, если она отсутствует:

а) начать дыхание «рот-в-рот» с двух вдуваний;

в) проверить в течение 15 секунд наличие пульсации сонной артерии;

если пульсация отсутствует:

5) начать ЗМС, поочередно выполняя 2 вдувания и 15 нажимов на грудную клетку:

продолжать реанимацию по крайней мере 2 минуты, затем проверить сердечную деятельность:

а) пульсация сонной артерии отсутствует — продолжать СЛР;

в) пульсация сонной артерии присутствует — проверить все параметры в обратном порядке до полного восстановления автономности всех жизненных функций.

Признаки эффективности СЛР:

1) наличие пульсации сонной артерии

2) возобновление дыхания

3) сокращение диаметра зрачков

4) восстановление рефлексов

5) восстановление мышечного тонуса

6) некоординированные защитные движения

Как уже говорилось во вступительной части, эта краткая аннотация должна помочь запомнить последовательность базовой сердечно-легочной реанимации всем тем, кто почувствовал необходимость прочитать этот учебник не только для того, чтобы научиться новым приемам охоты на задержке дыхания, но и для того, чтобы заниматься этим прекрасным видом спорта в полной безопасности.

Теперь, если вам доведется однажды стать свидетелями несчастного случая, притом не только в воде, вы сможете способствовать спасению человеческой жизни, которая в противном случае оборвется.

Массимо Малпиери